Sprache: de

☎ Hotline: +49 (0) 821 710199-20

Kostenerstattung

Erstattungsfähigkeit von Medizinprodukten

Der Fußentlastungsrollator ist ein orthopädisches Hilfsmittel. Die Kosten für Hilfsmittel können von den Krankenkassen (GKVPKV) oder von der Berufsgenossenschaft (BG) erstattet werden.

Die Mehrzahl der Patienten berichten von einer Erstattung durch die Krankenkassen. Auf dieser Seite möchten wir unseren Patienten einen Leitfaden für einen erfolgreichen Kostenerstattungsantrag bereitstellen. Grundsätzlich gilt: Bei knapper Entscheidungszeit erhöht ein persönliches Vorsprechen des Patienten oder seiner Angehörigen vor Ort die Chance einer Erstattung.

 

GKV - Gesetzliche Krankenversicherung


§ 33 SGB V Hilfsmittel

Hilfsmittel sind nach § 33 SGB V erstattungsfähig und Versicherte haben Anspruch auf Versorgung.

 

§ 33 (1) SGB V:

Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind.

 

Die Diagnose/Indikation ist auf dem Rezept anzugeben. Entsprechend der Hilfsmittelrichtlinien kann der Arzt im Einzelfall produktspezifisch verordnen, d.h. der Arzt kann den ORTHOSCOOT NH1 als erforderliches Hilfsmittel verordnen und nicht nur die Produktart „Gehhilfe“. Die Kostenübernahme darf allein wegen fehlender Hilfsmittelnummer von den Krankenkassen nicht zurückgewiesen werden, da das Hilfsmittelverzeichnis keine „Positivliste“ ist und somit keinen abschließenden Charakter besitzt. Hilfsmittel sind extrabudgetär (nicht richtgrößenrelevant wie z.B. Arzneimittel), deshalb muss die Verordnung immer auf einem separaten Rezept (Muster 16-Verordnung) erfolgen (keine Mischrezepte: Arzneimittel und Hilfsmittel sind separat zu verordnen).

Beantragung eines Hilfsmittels beim Kostenträger

Grundsätzlich müssen Hilfsmittel vor der Versorgung durch Ihre Krankenkasse genehmigt werden. Wir empfehlen den Antrag auf Kostenübernahme beim entsprechenden Fachbereich (hier: „Hilfsmittel“) Ihrer Krankenkasse einzureichen.
Für den Antrag beim Kostenträger (in der Regel die Krankenkasse oder Berufsgenossenschaft) empfehlen wir folgende Unterlagen einzureichen:

  • Kostenvoranschlag (erhalten Sie von uns)
  • Gutachten/Stellungnahme vom Therapeuten, Lehrer, Arzt o.ä. zur Notwendigkeit des Hilfsmittels
  • Ärztliches Hilfsmittelrezept mit einer vom Arzt vorgegebenen Entlastungsdauer (dringend erforderlich!)
  • Antragsschreiben (möglichst ausführlich die eigene Situation schildern)

Wir empfehlen, den Antrag so früh wie möglich und deutlich vor Behandlungsbeginn im Krankenhaus bei Ihrer Kasse einzureichen.


Patientenbeispiele


Hinweis: Mit dem Patientenrechtegesetz wurde § 13 Abs. 3a SGB V eingeführt, der bestimmte Bearbeitungsfristen für die Krankenkassen vorsieht. Danach hat die Krankenkasse über den Antrag auf Hilfsmittelversorgung grundsätzlich innerhalb von 3 Wochen zu entscheiden; wenn der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) eingeschaltet wird, innerhalb von 5 Wochen. Kann die Krankenkasse diese Fristen nicht einhalten, muss sie den Versicherten unter Darlegung der Gründe darüber schriftlich informieren. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt! Achten Sie also auch auf die gesetzlichen Bearbeitungsfristen.

Tipp: Wenn Sie laut ärztlicher Diagnose eine sofortige Entlastung benötigen und nicht auf eine Genehmigung bzw. Kostenübernahmebestätigung ihrer Krankenkasse oder eines anderen Trägers warten können, haben Sie die Möglichkeit, den ORTHOSCOOT NH1 sofort zu bestellen.
Bitte sprechen Sie uns in solchen Fällen an – wie beraten Sie hierzu sehr gerne!

REHADAT-Hilfsmittelverzeichnis: Die Firma ORTHOSCOOT® und das Produkt NH1 wurden nun auch in das REHADAT-Hilfsmittel-Verzeichnis aufgenommen. Dieses Portal informiert über Hilfsmittel und Hilfsmittelversorgung für Menschen mit Behinderung oder gesundheitlichen Einschränkungen europaweit.
Hier geht es zum Eintrag: Fußentlastungsrollator ORTHOSCOOT NH1 im REHADAT-Hilfsmittelzeichnis

Die Hilfsmittelnummer beantragt: Oktober 2014

 

PKV - Private Krankenversicherung


Abhängig von den einzelnen Tarifbedingungen

Anders als in der GKV richtet sich die Frage der Erstattungsfähigkeit von Hilfsmitteln nach den einzelnen Tarifen und Versicherungsbedingungen der Privaten Krankenversicherungen.

Daher empfiehlt es sich grundsätzlich, bereits im Vorfeld Höhe und Umfang der Kostenerstattung durch die PKV zu klären. In der Regel ist in den Tarifbeschreibungen ein Hilfsmittelverzeichnis mit einer Liste der erstattungsfähigen Hilfsmittel und den entsprechenden Höchstsätzen enthalten. Daher sollten Sie Ihre Tarifbedingungen vorab genau lesen. Private Krankenkassen haben als Ziel zu helfen und können daher auch in Einzelfällen Kulanzentscheidungen treffen, wenn die Erstattungsfähigkeit nach den Tarifbedingungen unklar ist. Grundsätzlich gilt: wer fragt, gewinnt.

 

Patientenbeispiele

 

 

BG - Berufsgenossenschaft


Die Berufsgenossenschaft übernimmt bei Vorliegen der entsprechenden Voraussetzungen (u.a. Arbeitsunfall, Wegeunfall, Berufskrankheit) zum Beispiel die Kosten für Körperersatzstücke und orthopädische Hilfsmittel einschließlich der notwendigen Änderung, Instandsetzung, und Ersatzbeschaffung sowie die Schulung im Gebrauch der Hilfsmittel.

§§ 26 Abs. 2 Nr. 2, 35 SGB VII

Bei der Gewährung von Hilfsmitteln durch die Berufsgenossenschaft zur Rehabilitation und Teilhabe am Arbeitsleben, sind Art und Schwere des Gesundheitsschadens, die persönlichen, familiären, beruflichen und schulischen Verhältnisse der Versicherten, ihr Bedarf, ihre Leistungsfähigkeit, die örtlichen Verhältnisse sowie ihre Wünsche angemessen zu berücksichtigen.

 

Patientenbeispiele

Dialog mit der Krankenkasse

Im Dialog mit den Krankenkassen ist es wichtig seinen Standpunkt zu festigen und die Notwendigkeit des Hilfsmittels zu begründen. Nachfolgend haben wir Ihnen einige Punkte aufgelistet die im Gespräch mit der Krankenkasse von unseren Patienten angebracht wurden.

Die Kostenerstattungsquote (stand 10/2015) liegt im Durchschnitt bei 85%. Diese hängt jedoch immer mit den individuellen Konditionen zwischen Patienten und Versicherung ab. Generell gilt: ein persönlicher Kontakt mit der Krankenkasse wirkt sich oft positiv aus.

 

  • Sichere Fortbewegung mit dem Fußentlastungsrollator NH1 bei gleichzeitiger Entlastung und optimaler Lagerung des betroffenen Beines
  • Andere Gehhilfen (z.B. Gehstützen oder Rollstuhl) sind nicht gleich geeignet (Gründe angeben wie z.B. verminderte Kraft in den Armen, Rollstuhl führt zur Passivität etc.)
  • Die optimale Lagerung und Entlastung während der Verordnungsdauer sichern bestmöglich den Behandlungsverlauf
  • Das Mietkonzept während der Verordnungsdauer und die Rückgabe nach dem Behandlungserfolg entsprechen dem Grundsatz der Wirtschaftlichkeit als auch ökologischen Prinzipien (Rollstuhlversorgung nicht kostengünstiger)
  • Durch die Verwendung des Fußentlastungsrollators NH1 wird ggf. die Dauer des Krankenhausaufenthaltes verkürzt
  • Verkürzung der Dauer der Arbeitsunfähigkeit
  • Wird Ihr Bestreben nach einer schnellen Rückkehr in den Alltag bzw. Beruf durch die Verwendung des ORTHOSCOOT NH1 durch Ihren Arzt bescheinigt, ist dieses zwingend Ihrer Krankenkasse vorzulegen
  • Frühzeitige eigenständige Mobilität und Muskeltraining
  • Ggf. Vermeidung einer Kurzzeitpflege, sofern eine Pflegestufe vorliegt
  • Führende Fachärzte sehen die Versorgung mit dem Fußentlastungsrollator NH1 als die geeignetere Versorgung an
  • Verweis auf den Eintrag im REHADAT-Hilfsmittelzeichnis
  • Hilfsmittelnummer für den Fußentlastungsrollator NH1 wurde beantragt

ORTHOSCOOT wünscht Ihnen eine gute Besserung!